All. B.3.1

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICATO/ATTO NOTORIO

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 il sottoscritto, consapevole delle conseguenze previste agli artt. 75 e 76 di tale D.P.R., per chi attesta il falso, sotto la propria responsabilità

DICHIARA QUANTO SEGUE

DATI PERSONALI DEL RICHIEDENTE IL CONTRIBUTO	
COMUNE DI NASCITA                                                                        DATA DI NASCITA  _ _ / _ _ / _ _ _ 	
NAZIONALITA’	
COMUNE DI RESIDENZA                                                                                                     PROVINCIA	
VIA/PIAZZA                                                                                                                   N.	
CODICE FISCALE                                                                                                   TEL________________	
e-mail                                                                      @	

DI AVERE EFFETTUATO LA SEGNALAZIONE DEI DANNI CON IL MODULO DI RICOGNIZIONE
•	MODULO B1 " ricognizione dei danni subiti e domanda di contributo per l’immediato sostegno alla popolazione"
•	MODULO B2 " ricognizione dei danni subiti "

INFORMAZIONI RELATIVE AL MODULO DI RICOGNIZIONE 	
NOME E COGNOME INTESTATARIO		
INDIRIZZO IMMOBILE SEGNALATO (VIA/CIVICO)	VIA/PIAZZA____________________________________N._____COMUNE________________________________________	
PARTE DA COMPILARE A CURA  DEL COMUNE	
N. PROTOCOLLO E DATA MODULO B1/B2		
IMPORTO TOTALE DEL DANNO  ALL’IMMOBILE INDICATO NEL MODULO B1/B2                                	€	

LA DOMANDA DI CONTRIBUTO È PRESENTATA DAL SOTTOSCRITTO IN QUALITÀ DI:
•	proprietario unico dell’abitazione
•	comproprietario dell’abitazione
•	titolare del diritto reale  o personale di godimento dell’abitazione _____________(specificare: usufrutto, locazione, comodato, etc.). (N.B.: la domanda per i danni all’abitazione è presentata dall’usufruttuario/locatario/comodatario   solo se quest’ultimo, oltre ad aver presentato il modulo B1, si sia accollato la spesa per il ripristino) 
•	proprietario dei beni mobili distrutti o danneggiati ubicati nell’abitazione distrutta o allagata
•	condomino delegato da altri condomini per le parti comuni danneggiate di un edificio residenziale, in cui non è stato nominato l’amministratore condominiale
•	amministratore condominiale per le parti comuni danneggiate di un edificio residenziale
•	legale rappresentante di associazione senza scopo di lucro

DATI RELATIVI ALL’ABITAZIONE 
INDIRIZZO E DATI CATASTALI:
Via_____________________________________________________________________n.____________
Comune______________________________________________________________________________
Fg________Mapp___________Sub________ Categoria Catastale________________________________

L’ABITAZIONE ALLA DATA DELL’EVENTO CALAMITOSO ERA:
•	abitazione principale del proprietario 
•	abitazione non principale
•	abitazione principale di un terzo a titolo di diritto reale di godimento (usufrutto, diritto reale di abitazione, uso) o di diritto personale di godimento (locazione, comodato).  Indicare i seguenti dati:
Tipo di atto/contratto _______________________________________(specificare se: locazione, comodato, usufrutto, etc)
Sottoscritto in data________________________Numero Repertorio_______________________
Registrato il___________________presso l’Ufficio delle entrate di_________________________
Con n. registro_________________________________________________________________
Cognome__________________________Nome______________________________________e C.F._______________________________________(del proprietario)
Cognome___________________________Nome_____________________________________e  C.F._______________________________________(del locatario/comodatario/usufruttuario, etc.)
(N.B.:  I dati relativi all’atto/contratto di usufrutto, locazione, comodato, etc., vanno indicati solo nel caso di danni:
•	all’abitazione principale del terzo, locatario/comodatario/usufruttuario  che, avendo già presentato il modulo B1  e, in accordo con il proprietario, avendo già eseguito i lavori  e sostenuto la relativa spesa è autorizzato a presentare la domanda di contributo;
•	ai beni mobili  di proprietà del terzo, locatario/comodatario/usufruttuario dell’abitazione distrutta o allagata, ed ubicati in tale abitazione.

(N.B.: definizione di abitazione principale e non principale
	abitazione principale del proprietario:  quella in cui il proprietario aveva la residenza anagrafica alla data dell’evento calamitoso
abitazione principale del terzo: quella  in cui il terzo (usufruttuario, locatario/comodatario)  aveva la residenza anagrafica alla data dell’evento calamitoso
abitazione non principale: quella  in cui né il proprietario né un  terzo (usufruttuario, locatario/comodatario)  aveva la residenza anagrafica alla data dell’evento calamitoso)

L’ABITAZIONE E’ STATA:
•	Distrutta
•	Danneggiata 
•	Dichiarata totalmente inagibile  e sgomberata con  ordinanza sindacale n.________del______________
•	Dichiarata parzialmente inagibile con  ordinanza sindacale n.________del________(indicare le tipologie di vani o le parti dell’abitazione dichiarate inagibili:____________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

L’ABITAZIONE:
•	è all’interno di un edificio residenziale/condominiale
•	
•	 SI 
•	 NO 
•	
•	fa parte di un aggregato strutturale
•	
•	SI        
•	NO 
•	
•	e’ stata edificata nel rispetto delle disposizioni di legge ovvero, alla data dell’evento calamitoso, i prescritti titoli abilitativi sono stati conseguiti in sanatoria
•	
•	SI
•	NO 

Domanda in sanatoria del _____________________n. prot_______________________

DATI RELATIVI AI BENI MOBILI DISTRUTTI O DANNEGGIATI UBICATI NELL’ABITAZIONE DISTRUTTA O DANNEGGIATA

I beni mobili distrutti o danneggiati erano ubicati nell’abitazione distrutta o danneggiata, costituente alla data dell’evento calamitoso: 
•	abitazione principale del proprietario
•	abitazione principale di un terzo (usufruttuario/locatario/comodatario) proprietario dei beni mobili
•	abitazione non principale (N.B.: in tal caso il contributo non spetta)

NUMERO VANI CATASTALI PRINCIPALI DELL'ABITAZIONE DISTRUTTA O ALLAGATA	SPECIFICAZIONE  DEI VANI 	IMPORTO COMPLESSIVO CONTRIBUTO
(Max 1.500,00 euro)
(A CURA DEL COMUNE ALL’ESITO DELL’ISTRUTTORIA)	
(sono considerati principali solo: cucina, camera, sala)
n._______________________	____________________________________________________		

Dichiarazione del proprietario dell’abitazione

(dichiarazione da rendersi nei casi in cui la presente domanda di contributo venga presentata  dall’usufruttuario/locatario/comodatario dell’’abitazione per i relativi danni o per i beni mobili distrutti o danneggiati di proprietà  del medesimo usufruttuario/locatario/comodatario)  

Il sottoscritto ____________________________, CF___________________________, proprietario dell’abitazione concessa in usufrutto/locazione/comodato in forza dell’atto/contratto indicato nella presente domanda al Sig.____________________________, C.F.___________________________________

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e consapevole delle conseguenze previste agli artt. 75 e 76 di tale D.P.R., per chi attesta il falso, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

•	che i beni mobili distrutti o danneggiati per cui viene presentata la presente domanda di contributo non erano di proprietà del sottoscritto ed erano presenti nella propria abitazione di proprietà alla data dell’evento calamitoso

•	di rinunciare al contributo per i danni all’abitazione di proprietà del sottoscritto, per la quale viene presentata la presente domanda dall’usufruttuario/locatario/comodatario Sig._______________ C.F._____________________________che, in accordo con il sottoscritto, ha già fatto eseguire i lavori e ha già sostenuto la relativa spesa. 

DATA _____________
FIRMA __________________________________

(N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia di un documento di identità del dichiarante in corso di validità.)

DATI RELATIVI ALL’EDIFICIO RESIDENZIALE PER LE PARTI COMUNI DANNEGGIATE

INDIRIZZO E DATI CATASTALI:
Via______________________________________________________________________n. __________
Comune______________________________________________________________________________
Fg__________Mapp________  CF ________________________PI_______________________________

NELL’EDIFICIO RESIDENZIALE ERA PRESENTE, ALLA DATA DELL’EVENTO CALAMITOSO, ALMENO UN’ABITAZIONE PRINCIPALE DI UN PROPRIETARIO.

•	SI
•	NO

L'EDIFICIO RESIDENZIALE 

•	fa parte di un aggregato strutturale comprendente altre abitazioni

•	
•	SI
•	NO

•	e’ stato edificato nel rispetto delle disposizioni di legge ovvero, alla data dell’evento calamitoso, i prescritti titoli abilitativi sono stati conseguiti in sanatoria

•	
•	SI
•	NO 

Domanda in sanatoria del _____________________n. prot_______________________

DATI RELATIVI ALL’ABITAZIONE E ALL’EDIFICIO RESIDENZIALE

ASSICURAZIONI

L’abitazione/edificio residenziale  alla data dell’evento calamitosi era coperta/o da assicurazione: 
•	
•	 SI 					
•	NO 

L’indennizzo e’ già stato percepito

•	SI 	per €_______________(Indicare l’importo  ed allegare, se già disponibile,  la  perizia della compagnia di assicurazioni e la quietanza liberatoria)
				
•	NO 

Nel quinquennio antecedente la data dell’evento calamitoso sono stati versati premi assicurativi relative a polizze per calamità naturali

•	SI 	per €_______________(Indicare l’importo  ed allegare la relativa documentazione)
				
•	NO 

CONTRIBUTI DI ALTRI ENTI 

•	Per l’abitazione/edificio residenziale sono state presentate domande di contributo per lo stesso evento presso altri enti:
•	SI 	(Indicare il nome dell’ Ente)________________________________________________
		(Indicare il tipo di contributo richiesto)______ _____________________________________
•	NO 

•	Il contributo è' stato percepito

•	SI  per € ___________ (Indicare l’importo)
•	NO

SI  PRODUCONO:
(NB: Allegati e/o documentazione da produrre solo se ricorre il caso e qualora non già prodotto in sede di presentazione del modulo B1/B2 di ricognizione dei danni subiti e domanda di contributo per l’immediato sostegno alla popolazione)
•	Perizia asseverata 
•	Delega dei comproprietari dell’abitazione ad un comproprietario
•	Delega dei condomini ad un condomino per le parti comuni danneggiate di un edificio residenziale
•	Rendicontazione delle spese sostenute per i beni immobili alla data di presentazione della domanda di contributo
•	Verbale assemblea condominiale
•	quadro economico di progetto dell’abitazione da ricostruire o costruire in altro sito (da allegare alla domanda, qualora nel modulo B1/B2 non sia stato indicato alcun importo per ragioni dovute all’impossibilità di determinare, al momento della segnalazione dei danni, il tipo di intervento da eseguire e, conseguentemente, di quantificarne l’importo) 
•	promessa di acquisto di altra abitazione (da allegare alla domanda, in caso di delocalizzazione con acquisto di altra abitazione e qualora nel modulo B1/B2 non sia stato indicato alcun importo per ragioni dovute all’impossibilità di determinare, al momento della segnalazione dei danni, il tipo di intervento da eseguire e, conseguentemente, di quantificarne l’importo)
•	perizia della Compagnia di assicurazioni e quietanza liberatoria 
•	documentazione attestante l’importo e il titolo in base al quale è corrisposto il contributo da parte di un altro ente pubblico
•	documentazione relativa ai premi assicurativi versati nel quinquennio

I dati forniti saranno trattati a norma del Regolamento UE n. 679/2016 e del D.lgs. n.196/2003, per l’istruttoria e le verifiche necessarie. 

DATA _____________
FIRMA __________________________________

(N.B. Se la presente domanda non viene sottoscritta davanti ad un pubblico ufficiale del Comune abilitato a riceverla, ma viene presentata da terzi o spedita tramite pec, alla domanda deve essere allegata la fotocopia di un documento di identità del dichiarante in corso di validità.)